A Ouvidoria do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (Cremers) recebe dúvidas frequentes sobre o direito de o paciente solicitar o prontuário médico, como solicitar e a via de entrega – regulamentada pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Para o vice-presidente do Cremers, Eduardo Neubarth Trindade, “a LGPD veio para trazer segurança ao paciente e não deve se tornar apenas mais um entrave burocrático”.

O prontuário médico é o histórico total da saúde e do tratamento do paciente. É o registro único dessas informações, de caráter legal, sigiloso e científico, preenchido pelo médico. De propriedade do paciente, trata-se de documento fundamental também para os médicos, pois, comprova, diante dos registros, todos os atos praticados pelo profissional.

“A nova legislação regulamenta o que já era feito pelos médicos, ou seja, entrega do documento pessoalmente ou por outra via segura, como pen drive, por exemplo, sempre com zelo, diante da importância da garantia do sigilo”, afirma Rafael Broetto, coordenador da Ouvidoria do Cremers.

Conforme Broetto, informações pessoais que contenham históricos de saúde são conceituadas pela LGPD como dados pessoais sensíveis, exigindo especial atenção, uma vez que eventual incidente de segurança com esse tipo de dado pode trazer consequências graves aos direitos e às liberdades dos titulares, garantidos pela Constituição Federal. Por isso, o cuidado na entrega do prontuário médico, a fim de evitar vazamento de informações.

Embora alguns pacientes solicitem a entrega do prontuário médico por e-mail, esta prática exige cuidados devido à falta de segurança do sistema eletrônico de comunicação, risco que deve ser alertado ao paciente. Ciente do risco e demonstrando inequivocamente que o solicitante é o titular do direito da informação, não se verifica ilegalidade no envio, uma vez que o sigilo é um direito do próprio paciente.

Tire suas dúvidas sobre prontuário médico

O que é

– Documento elaborado pelo médico com os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. Todo registro de saúde, inclusive em emergências, é considerado prontuário médico.

Para que serve

– Facilitar a comunicação entre os diferentes profissionais da saúde, assegurar a assistência ao paciente e a continuidade do atendimento e do tratamento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas de ambulatório. É utilizado como documento probatório para fins previdenciários, bem como para qualquer demanda, seja judiciária ou ética.

Quem pode solicitar

– O paciente ou seu representante legal.

– A justiça, devendo ser entregue diretamente ao juiz.

– Os sucessores legais, na ordem de sucessão, conforme Recomendação CFM 03/2014.

A quem solicitar

– Diretamente ao médico, nos consultórios particulares.

– Ao diretor técnico, em hospitais, clínicas e postos de saúde.

Como deve ser entregue

Primeiramente, o médico ou diretor técnico deve se certificar da identidade do paciente ou do representante legal, por meio da apresentação de carteira de identidade com foto ou, por exemplo, até mesmo uma videochamada (quando o médico pode reconhecer o paciente ou representante legal).

O prontuário deve ser entregue pessoalmente ou através de meio digital seguro, como dispositivo portátil, pen drive, por exemplo.

Caso o paciente ou o representante legal deseje o envio por outro meio que possa não oferecer a segurança e a privacidade necessárias, esse risco deve ser alertado ao solicitante. Estando o paciente ciente do risco e solicitando o envio naquele formato, o médico ou o diretor técnico estará resguardando seu dever de sigilo.

Neste caso, o paciente ou o representante legal deve solicitar a autorização escrita do envio através do referido meio, assinada com certificado digital ou firma reconhecida em cartório, ou ainda gravando o vídeo do paciente ou do representante legal autorizando o envio daquela forma.

Os documentos ou vídeos solicitando a remessa do prontuário e autorizando determinada forma de envio deverão ser anexados ao próprio prontuário para resguardo do profissional.

Tal autorização pode ser concedida previamente, no momento da consulta, desde que por escrito e assinada presencialmente pelo paciente.

Denúncias podem ser enviadas para o e-mail denuncia@cremers.org.br e dúvidas podem ser encaminhadas para a Ouvidoria pelo telefone (51) 3300.5400 – ramal 242 ou para o e-mail ouvidoria@cremers.org.br.