Da Consulta
Trata-se do uso de morfina de maneira rotineira nos serviços de urgência e emergência.

Do Parecer

Transcrevemos, abaixo, o parecer da Câmara Técnica de Emergências, formada pelos Senhores Doutores Antônio Rogério P. Tavares Crespo, Charly Fernando Genro Camargo, João Albino Potrich, Luiz Alexandre Alegretti Borges e Sérgio Luis Amantea:
“A Câmara Técnica de Emergências informa que:
A morfina é um fármaco narcótico do grupo dos opióides (derivado da cápsula da papoula – Papaver somniferum), amplamente utilizado na prática médica, principalmente como analgésico potente.
Sua administração produz efeitos fisiológicos, mediados, particularmente, por ligações a receptores específicos medulares e cerebrais, cada um com ações específicas. Existem pelo menos três tipos de receptores opióides, designados pelas letras do alfabeto grego: µ, κ e σ. A estimulação dos receptores µ produz analgesia, euforia, constipação, depressão respiratória e relaxamento da musculatura lisa. A estimulação dos receptores κ produz sedação e constrição pupilar. Os receptores σ produzem disforia, delírio e alucinações. (1)
Numerosos estudos têm demonstrado que este fármaco é menos utilizado como analgésico quanto deveria, como em pacientes portadores de situações que incluem pós-operatórios, grandes queimados e também nas emergências. No levantamento das razões da subutilização figuram, entre outras, o desconhecimento da farmacodinâmica da droga, o temor da indução de dependência química ou ainda, da produção de efeitos colaterais, tais como depressão respiratória, que pode colocar em risco a vida dos pacientes. (2, 3)
A literatura médica condiciona a administração da morfina como analgésico à gradação da intensidade da dor, obtida através da aplicação das chamadas escalas de avaliação da dor: escalas numérica, numérica com correspondência às respostas verbais ou a comportamentos não-verbais, ou ainda, escala visual analógica. O exemplo de escala contido na Tabela 1 combina a escala qualitativa e a numérica, o que bem expressa o nível de dor observado no paciente. As recomendações apontam para o escore igual ou maior que sete (7) da escala numérica da dor ou correspondente como marco que autoriza a utilização do fármaco com fins analgésicos. (1, 2, 3, 4)
Para escores que antecedem este marco, a literatura indica utilização de outras drogas, a saber: analgésicos comuns (paracetamol, ácido acetilsalicílico), antiinflamatórios não-esteróides e opióides fracos (tramadol e codeína).

TABELA 1
Intensidade da Dor Escala Verbal Comportamentos não-verbais
0 Sem dor Relaxamento, expressão calma
1 – 2  Dor leve Expressão tensa, estressado
3 – 4 Dor média Movimentos de defesa
5 – 6 Dor moderada Agitação
7 – 8 Dor severa Choro
9 – 10 Dor excruciante Fácies de tristeza, choro e agitação
Adaptada: MCPHEE, S.J PAPADAKIS, M.A. 2008 Current. Medical Diagnosis & Treatment. Mc Graw Hill-Lange. 47th Ed, New York. 2008
Situações clínicas ou traumáticas que têm a dor como um dos sintomas, senão o principal podem ser tratadas com morfina, ainda que o diagnóstico definitivo permaneça obscuro. Além disso, o fármaco tem outras aplicações clássicas, não relacionadas à dor, por exemplo, no edema agudo de pulmão, cuja aplicação busca os efeitos de sedação e de vasodilatação periférica.
Cabe ainda especial referência à utilização de morfina em adictos, que freqüentemente buscam as emergências no intuito de obter doses da droga. 
A suspeita de dependência química da droga deve ser bem documentada e todo o “staff” médico que atua na emergência deve ser informado. Entretanto, ao paciente que procura repetidas vezes o serviço e simula quadros de dor, deve se garantir o benefício da dúvida, com disponibilização da droga até que a dependência seja efetivamente comprovada e, neste caso, deve-se oferecer a oportunidade de desintoxicação, na própria instituição ou em serviço de referência. (2, 5)
É o parecer.
Referências Bibliográficas:

1. MARINO, P. Compêndio de UTI. 2ª Ed. Artmed. Porto Alegre. 2000, 112-125. ISBN 85-7307-529-5.
2. MARX, J. A. HOCKBERGER, R.S. WALLS, R.M. Rosen’s Emergency Medicine. 5th Ed. v. 3 Mosby. St. Louis. 2002, 2555-2566. ISBN 0-323-01185-33.
3. MCPHEE, S.J., PAPADAKIS, M.A. 2008 Current Medical Diagnosis & Treatment. Mc Graw Hill-Lange. 47th Ed, New York. 2008, 67-84. ISBN 978-0-07-149430-4
4. GALLAGHER, E.J. et all. Randomized Clinical Trial of Morphine in Acute Abdominal Pain. Ann Emerg. Med. 2006;48:150-160.
5. Consenso da OMS Utilização de Morfina. 1997.

Da Consulta

“Em relação a execução da técnica para coleta de secreção vaginal, solicitamos um parecer enfocando as particularidades do exame e quais os profissionais habilitados e qualificados para realizá-lo?”.

Do Parecer

A Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia considerando que:
a) A adequada coleta de material de secreção vaginal para exame cito-patológico tem uma importância crucial, pois, pode confirmar ou afastar a hipótese de uma doença neoplásica genital;
b) O Manual Técnico do Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde do Controle dos Cânceres de colo de útero e da mama, de 2006, atribui ao médico e ao enfermeiro a realização da coleta de exame citopatológico. Inclui, também, entre as atribuições do auxiliar/técnico de enfermagem, a realização da coleta de exame preventivo, desde que observadas as disposições legais da profissão;
c) A Lei nº 7.408 de 25 de junho de 1986, regulamenta o exercício da Enfermagem no Brasil e, especialmente, no artigo 11, I, “i”, “j” e inciso II, letra “a”, define as atuações do enfermeiro dentro do Programa de Saúde;
d) A Resolução CNE/CES nº 03/2001, do Conselho Nacional de Educação, assegura ao enfermeiro a participação ativa nos programas de saúde.
Em conclusão, deve-se dizer que a coleta de material de secreção vaginal, visando a otimização dos exames cito-patológicos (baixo índice de falso-negativo), deve obedecer aos seguintes pressupostos:
a) Ser coletado por médico com treinamento a respeito;
b) No caso de profissionais não médicos da equipe de saúde realizar tal procedimento, estes deverão ser adequadamente treinados e realizar o ato sob supervisão.

Cuida-se de ofício encaminhado pela L.P.R., acerca da
emissão de atestado médico, especialmente sobre se bastam as afirmações do paciente de estar se sentindo mal para que seja fornecido atestado relativo à necessidade de repouso.

O atestado é, segundo o Código de Ética Médica – que tem,
diga-se de passagem, força de lei, conforme decisões do STF e do STJ – parte
integrante do ato médico, art. 112, sendo direito do paciente e estando incluído nos honorários acerca do ato.

Disso resulta que o médico não pode atestar sem ter
praticado o ato médico. Tanto é assim que é vedado ao médico o fornecimento, sem ter praticado o ato, e muito menos quando não corresponde à verdade. Tal
fato é considerado falta ética, de acordo com o art. 110 do diploma já mencionado – Código de Ética Médica.

Portanto, o médico só pode atestar tendo praticado o ato, ou
seja, no caso indagado, após ter feito o exame do paciente, disso resultando o diagnóstico.

É o parecer.

Porto Alegre 09 de agosto de 2000

Dr. JORGE A. PERRONE DE OLIVEIRA
CONSULTOR JURÍDICO

Vem para exame expediente relativo à requisição judicial de
documentos relativos a paciente portadora de doença sexualmente transmissível.

O L.C.R. – reiterou solicitação de remessa da ficha de
controle de doenças sexualmente transmissíveis e os demais documentos relativos
a paciente segurada da A.

A consulente havia exposto anteriormente a inviabilidade do
atendimento, em razão do direito constitucional à imagem e da quebra do sigilo
médico que a solicitação primitiva ensejaria.

O magistrado despachou no sentido de que os autores – ao que
se supõe familiares da paciente segurada – não haviam manifestado oposição e
ainda declarou o processo sob Segredo de Justiça.

O parecer da Assessoria Jurídica da Secretaria da Saúde foi
no sentido da necessidade de obediência à requisição judicial.

A questão é assaz controvertida, porque põe em choque, de um
lado, o direito do paciente à privacidade, de outro, as disposições do Código
de Ética Médica que impedem o médico de revelar a patologia do paciente, a não
ser com o seu consentimento expresso, e, ainda, as disposições da lei
processual sobre a prova em juízo.

De fato, a Constituição Federal assegura como direito
fundamental o direito à privacidade e à imagem – art. 5º. Por outro lado, e até
como decorrência desse direito constitucionalmente garantido, há a disposição –
vinculativa, porque tem força de lei – do Código de Ética Médica que veda a
divulgação de qualquer fato sem a autorização expressa do paciente – art. 102.
Tal vedação persiste até mesmo APÓS O FALECIMENTO DO PACIENTE  ( § único).

O aludido CEM tem força de lei, porque previsto
expressamente na Lei 3268/57 e seu Decreto regulamentador – D.n.º 44.045/58.
Assim tem entendido também o Supremo Tribunal Federal.

A propósito do tema da possibilidade de requisição judicial
de prontuários ou documentos médicos, assim já se manifestou o Pretório
Excelso:

“EMENTA – Segredo profissional. Constitui constrangimento
ilegal a exigência da revelação do sigilo e apresentação de anotações
constantes das clínicas e hospitais. HABEAS-CORPUS CONCEDIDO’.

(HC n.º 39.308 – SP – Rel. Min. PEDRO CHAVES – Sessão
Plenária de 19 de setembro de 1962)

Em momento posterior, a mesma Corte entendeu que o sigilo
profissional NÃO É ABSOLUTO, devendo a matéria ser examinada caso a caso,
observando-se a necessidade absoluta de colheita de prova – Recurso
Extraordinário n.º 91.218 – SP – Segunda Turma – Rel. Min. DJACI FALCÃO.

Nesse último pronunciamento, o STF estabeleceu a distinção
entre necessidade de mantença do sigilo médico e o interesse público na
obtenção da prova. No caso, concedeu a ordem porque o médico – Diretor do
Hospital – pusera à disposição de peritos judiciais os documentos e o magistrado
não contente com isso, REQUISITOU OS DOCUMENTOS. Ou seja, a prova podia ser
obtida por meios outros QUE NÃO A APRESENTAÇÃO EM JUÍZO DE DOCUMENTOS COBERTOS
PELO SIGILO MÉDICO, PONTO CRUCIAL DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.

Eis aí, afigura-se-me, o ponto nodal da questão posta aqui
em exame. A paciente tinha direito constitucional à privacidade e o médico tem
o DEVER LEGAL de manter o sigilo, MESMO APÓS A MORTE DO PACIENTE.

A justa causa a que se refere a lei, para a revelação do
segredo NÃO ESTÁ PRESENTE. A SIDA, ou AIDS é doença de comunicação obrigatória,
MAS APENAS PARA EFEITOS ESTATÍSTICOS E DE CONTROLE, SEM IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE E  SEM DIVULGAÇÃO DO SEU QUADRO.

Pelo que se constata do expediente, cuida-se de ação cível
movida contra seguradora, que pede tal prova para demonstrar que a paciente era
sabedora da sua condição ao firmar o contrato de seguro.

Sem ingressar no campo difícil acerca do comportamento das
seguradoras que NUNCA PEDEM QUALQUER EXAME AO SEGURADO e após o seu falecimento
vasculham-lhe a vida para flagrar prévio conhecimento de doença e assim recusar
o pagamento do seguro, o fato é que a questão PODE PERFEITAMENTE SER DIRIMIDA
sem a necessidade da apresentação em juízo do prontuário ou de fichas médicas,
reveladores de toda a patologia do paciente. Bastaria, “data venia”, fosse
posto o material à disposição de PERITO MÉDICO, que também fica jungido ao
sigilo médico, e este responderia, à vista dos documentos, aos quesitos das
partes, ou seja, o conhecimento da paciente acerca de sua condição, quando isso
se deu, etc… Com isso, a questão probatória essencial estaria resolvida, SEM
A NECESSIDADE DA EVIDENTE QUEBRA DO SIGILO MÉDICO QUE A REQUISIÇÃO, NOS TERMOS
EM QUE FOI POSTA, ACARRETA. O segredo de justiça, “data venia”, não afasta o
conhecimento de pessoas estranhas às circunstâncias de evolução da doença, SÓ
CONHECÍVEIS PELO PACIENTE E POR SEU MÉDICO ASSISTENTE.

OPINO, pois, no sentido de que É ILEGAL A REQUISIÇÃO
JUDICIAL DE DOCUMENTOS MÉDICOS QUANDO HÁ OUTROS MEIOS DE OBTENÇÃO DA INFORMAÇÃO
NECESSÁRIA COMO PROVA.

É o parecer.

Porto Alegre, 03 de janeiro de 2000

JORGE A. PERRONE DE OLIVEIRA

CONSULTOR JURÍDICO

Parecer aprovado pela diretoria do CREMERS em 03/01/2000.